Nas últimas semanas casos de ações fraudulentas nos planos de saúde têm gerado repercussão no mercado. O aumento da ocorrência de fraude, particularmente relacionada a pedidos irregulares de reembolso está levando grandes empresas a conduzirem investigações internas.
Dessa maneira buscam identificar e dispensar funcionários que estejam burlando as regras do benefício.
Recentemente, a empresa de infraestrutura CCR tomou a decisão de demitir mais de cem profissionais. Uma investigação interna revelou que a empresa teve um prejuízo adicional de mais de R$ 12 milhões ao longo de cinco anos, devido ao uso fraudulento do plano de saúde. Essas práticas incluíam a divisão do valor do reembolso por procedimentos não realizados, superfaturados ou desnecessários, realizados em clínicas de fachada. De forma semelhante, o Itaú também demitiu 80 profissionais após constatar má conduta nos pedidos de reembolso.
Consequências financeiras e reputacionais do aumento da ocorrência de fraudes:
As consequências em casos de fraude nos planos de saúde incluem sanções legais, bem como danos financeiros, impacto na reputação, aumento dos custos dos planos. Dessa forma, ocasionando prejuízos aos beneficiários, ações legais e processos judiciais, bem como intervenção regulatória.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) reconhece a importância de combater as fraudes nos planos de saúde e tem atuado para promover a fiscalização, orientação e regulação do setor. O objetivo principal é proteger os beneficiários, pois só assim é possível garantir a integridade do sistema de saúde suplementar no país.
Como a tecnologia avançada está revolucionando o combate às fraudes na saúde suplementar:
A utilização da tecnologia de dados desempenha um papel fundamental na promoção da sustentabilidade desse sistema com soluções que permitem direcionamento eficaz de recursos, o controle de custos e a detecção de aumento da ocorrência de fraude e cobranças indevidas. Além disso, possibilitam a melhoria da experiência e embasam as decisões em evidências concretas melhorando os resultados em saúde.
Em síntese, para uma gestão completa e eficiente da saúde, é essencial ter acesso a uma variedade de informações relevantes. Pensando nisso, a Suridata oferece produtos que permitem a análise do comportamento de utilização das apólices de saúde e também de atestados de saúde, permitindo que corretoras, operadoras e as áreas de recursos humanos usem de maneira assertiva as informações assistenciais e financeiras. Nossa abordagem promove uma saúde suplementar mais eficiente, transparente e centrada na saúde da população analisada.
Por meio da análise de dados, é possível identificar padrões, tendências e necessidades específicas das populações de colaboradores. Com isso, é possível implementar estratégias preventivas e intervenções direcionadas, reduzindo custos e aprimorando os resultados em melhoria de saúde.
Nossas soluções (saiba como a Suridata atua para melhorar a saúde suplementar no Brasil) também contribuem para a identificação precoce de problemas de saúde, gestão de riscos e melhoria da eficiência operacional do RH (veja como, acompanhando os cases de nossos clientes), pois ajudam a identificar possíveis fraudes e cobranças indevidas, garantindo uma atuação precisa a fim de evitar perdas financeiras.
Através do uso da tecnologia de dados, as áreas de gestão de benefícios podem tomar decisões embasadas em evidências sólidas. Isso resulta em uma saúde suplementar mais eficiente e transparente, promovendo uma experiência mais satisfatória, reduzindo custos (saiba como) e melhorando os resultados em saúde.