Cobranças indevidas no plano de saúde corporativo: como identificar e o que fazer

A cada ano, empresas brasileiras pagam valores que não deveriam existir em seus planos de saúde corporativos. Procedimentos não realizados, duplicidades de registro, CIDs que não correspondem ao serviço prestado. O problema não é novo, mas a maioria das empresas nunca soube que estava acontecendo.

1. O que são cobranças indevidas

São valores faturados pela operadora que não têm correspondência com serviços efetivamente prestados, foram cobrados acima do valor contratado, ou apresentam inconsistências clínicas que indicam erro ou fraude. Parte surge de erros de codificação, parte de falhas de auditoria interna da operadora. O resultado é o mesmo: sua empresa pagou por algo que não deveria.

2. Os tipos mais comuns

• Procedimentos não realizados: código lançado sem registro clínico ou prontuário correspondente.
• Duplicidades: mesmo procedimento cobrado mais de uma vez para o mesmo beneficiário no mesmo período.
• CID incorreto: diagnóstico registrado não justifica clinicamente o procedimento cobrado.
• Diárias de internações canceladas: após cancelamento, algumas operadoras continuam registrando diárias hospitalares.
• Valores acima da tabela: procedimento realizado, mas cobrado além do contratado.

3. Por que ninguém questiona

Assimetria de informação. A operadora tem todos os dados de utilização. A empresa recebe o relatório que a operadora decide apresentar. Sem dado independente, não há como cruzar cobranças com registros clínicos ou identificar padrões de inconsistência.

4. Como uma auditoria independente funciona

1. Solicitar os arquivos TISS da operadora (obrigação legal)
2. Cruzar cobranças com prontuários e registros clínicos
3. Identificar inconsistências por tipo
4. Calcular o valor das cobranças contestáveis
5. Notificar a operadora com base técnica e legal
6. Negociar ressarcimento ou abatimento futuro

O processo leva entre 30 e 90 dias dependendo do volume.

5. Quanto se recupera em média (dados Suridata)

• 50–100 vidas: R$ 12 mil a R$ 28 mil por auditoria de 12 meses
• 100–300 vidas: R$ 28 mil a R$ 65 mil
• 300+ vidas: R$ 65 mil a R$ 200 mil+

São valores de abatimentos já realizados, não estimativas.

6. O que o RH precisa fazer

1. Contratar consultoria independente para análise técnica
2. Documentar todas as contestações formalmente
3. Acompanhar prazo de resposta (a ANS regulamenta o processo)

Cobranças indevidas não são exceção. São regra em planos sem auditoria independente. A diferença é que, com dado, você pode agir.

A Suridata realiza auditoria de contas médicas, veja como funciona e quanto sua empresa pode recuperar.