O que é sinistralidade e por que ela está destruindo o orçamento de RH?

Se você é gestor de RH e sente que o plano de saúde está consumindo uma fatia crescente do orçamento, provavelmente já ouviu a palavra sinistralidade. Mas pode não saber exatamente o que ela significa — e por que ela é o número mais importante do seu plano. Este artigo explica de forma simples e direta.

1. O que é sinistralidade

É a relação percentual entre o que foi pago em assistência médica (os "sinistros") e o que foi pago em prêmio (a mensalidade). Em outras palavras: de tudo que você paga pelo plano, quanto está sendo usado em assistência?

Fórmula: Sinistralidade = (Valor pago em sinistros ÷ Prêmio total pago) × 100

Exemplo: Se sua empresa paga R$ 100.000/mês e o valor usado em assistência foi R$ 87.000, a sinistralidade é 87%.

2. Como é calculada e o que o número significa

Abaixo de 75%: o plano está saudável. A operadora lucra. Você tem poder de negociação.
De 75% a 85%: zona de atenção. Reajuste pode estar sendo calculado.
Acima de 85%: zona crítica. Reajuste na renovação é praticamente garantido.
Acima de 100%: a operadora está perdendo dinheiro. Reajuste significativo é certo.

3. Qual é a sinistralidade média do mercado por porte

Com base na base Suridata (4M+ vidas):

Empresas sem gestão ativa: média de 81–94%
Empresas com monitoramento mensal: média de 68–79%
Empresas com gestão ativa completa: média de 62–74%

A diferença de 20 pontos percentuais pode representar 15–30% no reajuste da renovação.

4. O que acontece quando passa do limite

Quando a sinistralidade passa de 80–85%, a operadora tem base técnica para propor reajustes altos. O problema não é o reajuste em si — é que ele chega como surpresa porque não houve monitoramento.

5. As 3 principais causas de sinistralidade elevada

Causa 1 — Doenças crônicas não manejadas: hipertensão, diabetes e problemas metabólicos sem acompanhamento preventivo viram internações. Uma internação evitável custa até 15x mais que o manejo ambulatorial.

Causa 2 — Uso ineficiente dos serviços: pronto-socorro usado como ambulatório, exames duplicados, consultas sem desfecho. Cada evento eleva a sinistralidade sem entregar resultado de saúde.

Causa 3 — Cobranças indevidas não identificadas: procedimentos não realizados, duplicidades, CIDs incorretos. Elas inflam o numerador artificialmente.

6. O que fazer para controlar

Monitorar a sinistralidade mensalmente com dado independente;
Identificar os maiores geradores de custo e agir clinicamente;
Realizar auditoria de cobranças para eliminar o que não deveria estar sendo cobrado;
Ter benchmark setorial para contextualizar seus números.

Sinistralidade é a métrica de gestão mais importante do seu plano. E ela começa a ser controlada quando você tem acesso a dado independente.